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        保險理論創新發展

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        論醫患糾紛的解決方案及太保產險深分的醫療責任保險創新模式

        時間:2011-03-14 15:26:33

        論醫患糾紛的解決方案及太保產險深分的醫療責任保險創新模式

                       

        管樹華 陳玉佩 李國順 湯華杰

         

        內容摘要:醫患糾紛已成為一大社會問題,各種解決方案各有優缺點。全國各個地區都在探討及實踐符合當地情況的解決方案,本文從分析太平洋產險深圳分公司的醫療責任保險的創新模式入手,探討適合深圳市醫療責任險統保的解決方案。

         

        近年來,我國醫患矛盾突出,且有進一步加劇的趨勢。深圳市也不例外,醫療糾紛逐年上升,醫患糾紛呈現群體性、時有暴力傾向、越級上訪增多等特點。醫療糾紛不僅影響醫療衛生事業的健康發展,而且成為影響社會穩定的一個因素。因此,如何構建和諧醫患關系,創建醫患糾紛的調解機制,快速、有效地處理好醫患糾紛,是社會各界尤其是各級醫院管理者關注的議題。

        當前, 我國醫療糾紛解決機制除了醫患雙方協商、訴訟、行政調解、仲裁外,全國各地也在實踐中探索和嘗試的各種解決機制,包括人民調解委員會調解、專業醫療糾紛調解組織的調解等等形式。各種形式的解決機制因各地具體環境不同,實際效果差異也很大。深圳市近年來也對醫療責任險的解決機制進行了符合本地模式的探索方案,經過多年的市場洗禮,目前深圳市該業務工作開展最有成效的模式為太平洋產險深圳分公司的醫療責任險服務方案。本文將對于太平洋產險深圳分公司的醫療保險服務創新模式做一論述。

         

        1.各種處理模式實施情況分析

        1.1 醫患雙方協商解決

        醫療糾紛的協商, 是指醫患雙方在自愿的前提下就所爭議的問題進行磋商、談判并達成解決問題的協議, 從而消滅爭議的行為。

        目前在我國絕大多數醫療糾紛是通過協商的途徑解決的。北京市某二級醫院2008 年發生的68 件醫療糾紛事件(以相關部門收到投訴數量為準) ,80.2%是以協商方式解決的。而某三級醫院2008 年發生的126 件醫療糾紛事件, 78.5%是以協商方式解決的。20072009, 上海市,浦東新區涉及賠償的醫患糾紛共1525,其中1283(84. 13% )由醫患雙方協商解決。通過以上數據可以看出, 醫患雙方的協商是目前我國醫療糾紛解決的主要方式。

        醫患雙方通過協商的方式雖然在處理模式中占比最高,但存在問題最多。

        1.1.1協商雙方地位不對等。

        患者及其家屬往往醫學、法律專業知識欠缺,或無法第一時間掌握病歷資料,因此無法獲得對等的協商地位。與醫院進行協商時,院方往往不積極承認錯誤,甚至以居高臨下的姿態與家屬達成和解,常以撫慰金、補償金的方式代替賠償金。

        1.1.2自行協商簽署的協議法律效力不強,不具有強制執行力。

        由于醫患雙方協商的基礎和動機不一致、不對稱、不協調,造成毀約或重新向法院起訴現象屢有發生。

        1.1.3協商的辦法難以避免部分患方漫天要價。

        由于醫療機構和患者方的信息不對稱,加上醫療機構在糾紛處理的某些環節上處置不當,導致矛盾激化,甚至發生“暴力維權”現象。醫療機構為避免醫療秩序被嚴重打亂,往往采取息事寧人的做法,這就易產生“大鬧多給錢、小鬧少給錢、不鬧不給錢”實際效果,也造成類似糾紛不同醫院賠償額度相差數倍的弊病。

        1.2 訴訟

        在醫患雙方自行協商不成功的情況下,訴訟方式作為最常用的處理方式,也存在著許多問題。

        1.2.2法律法規不完善,法律適用難度較大

        由于最高法院2003 年下發《關于參照〈醫療事故條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通知》)規定醫療糾紛法律適用“二元化”。同時,由于醫方過失認定缺乏明確標準,不可避免的并發癥等非醫療過失引起損害,無法通過社會保障、保險獲得救濟,侵權責任成為唯一救濟方式,造成適用法律困難,責任認定、賠償標準難以統一。

        1.2.2訴訟成本高、周期長和剛性化,訴訟中醫患關系往往進一步破壞,影響社會和諧。

        醫療行為侵權責任構成要件中的過錯和因果關系具有較強的專業性、技術性,一般需要通過專業機構的鑒定才能確定,2002 年以來經鑒定結案的均在50%左右。由于患方要求賠償的心理預期高,調解難度大,判決的比例高,處理稍有不慎,就可能引起患方情緒激烈,甚至引發群體性的社會矛盾。

        1.2.3醫患雙方的隱私權得不到保障

        在訴訟過程中,醫患雙方需要提交大量資料證據為自己辯護,所有的信息將公諸于眾,甚至有時還有媒體的聚焦介入,對醫患雙方將造成更進一步的名譽傷害。

        1.3 行政調解

        行政調解, 指行政機關依照法律規定, 在行政職權的范圍內, 以當事人自愿為原則, 對特定的民事經濟糾紛、一般違法行為和輕微刑事案件進行居中調停,以促使爭議當事人

        協商解決糾紛的行政行為。

        然而,實踐中行政調解解決的醫療糾紛比例較低, 行政調解的作用難以發揮。根據

        成都市武侯區人民法院的調研統計數據, 醫院最經常采用的解決方式中, 通過行政部門處理的僅占15.2%,醫務人員認為應當通過行政部門處理的僅占10.8%, 患方發生糾紛后找

        衛生行政部門處理的僅占18.8%。究其根源,主要有以下幾個方面原因。

        1.3.1患者不愿選擇行政調解。

        由于眾所周知的衛生行政部門與醫療機構之間的特殊關系,衛生行政部門地位缺乏中立性,衛生行政部門在患者心目中的公信力極低, 患者一般不愿選擇行政調解。

        1.3.2醫療機構不愿選擇行政調解。

        根據《條例》第四十六條規定,衛生行政部門調解的前提是“發生醫療事故的賠償等民事爭議”。因此,接受衛生行政部門的調解就意味著對發生醫療事故的自認,而衛生行政機關對發生醫療事故的醫療機構和個人具有行政處罰的職權。衛生行政部門的行政處罰將對醫療機構和醫生個人產生不利影響,因此,《條例》的尷尬規定讓醫療機構也不愿讓衛生行政部門調解。

        1.3.3衛生行政部門本身積極性不高。

        衛生行政部門作為政府衛生行政管理機構,也不愿意介入紛繁復雜的醫療糾紛。

        1.4.仲裁

        仲裁,是指把與一定法律關系相關的、現在或將來可能發生的糾紛不依靠國家法院的判斷,而由當事人委托作為個人的第三人進行判斷達成合意,并基于此合意而進行的糾紛解決方法。

        2006 年年底,天津市仲裁委員會醫療糾紛調解中心正式掛牌成立。但是,天津市仲裁委員會醫療糾紛調解中心的工作開展并不理想,成立半年僅受理1 起案件。雖然仲裁具有的專業性、高效迅速性、保密性等特點,但其用于解決醫療糾紛顯然有其不足之處。

        1.4.1 仲裁協議難以達成。

        仲裁雖然對于其他商務糾紛有其獨特適用性,但對于醫療糾紛卻不然。在提供醫療服務之前就讓雙方去預判將來發生醫療事故,達成解決醫療糾紛時選擇仲裁的協議,這讓醫患雙方在情感上難以接受。

        1.4.2 仲裁的費用問題難以解決。

        仲裁在收費上并不比訴訟具有優勢?;颊卟辉赋鲋俨觅M用,醫院也沒辦法自行承擔。讓醫療單位先負擔,然后轉嫁給全體患者的觀點也是不可取的。

        1.4.3 仲裁難以產生最終意見

        一裁終局是仲裁制度高效的程序設計,也是仲裁制度的本質特征。但是,醫療糾紛的專業性較強,大多數案件都需要專家鑒定,而且很多案件鑒定都不止一次。醫療糾紛一裁終局恐難以讓患者接受。

        1.5 保險公司、人民調解委員會組成的調解模式

         醫療責任險是指醫療機構與保險公司雙方合作開展的保險業務,負責賠償醫療機構及其醫務人員在診療護理中因過失造成患者人身傷亡或健康損害而應承擔的經濟賠償責任,是分擔醫療機構執業過程中醫療過失糾紛與賠償風險的一種社會承擔機制,國際上早已把它作為法定保險制度普遍實行。

        人民調解制度是指在政府職能主導下的、完全獨立于醫療、患者、保險等各方利益之外的醫療糾紛第三方人民調解組織。

        充分依靠第三方化解醫療風險,減少醫患糾紛,改善醫療執業環境。雖然醫責險工作取得了一些成績,但從幾年實踐來看,存在諸多問題。

        1.5.1 醫院沒有真正從醫療糾紛中解脫

        投保醫療責任險后,許多醫院希望一旦發生醫療糾紛,患方只找保險公司理賠,不要找醫院。事實上,大部分患者認為醫院是發生醫療損害的責任人,即使醫院參加了醫療責任保險,患者還是要到醫院來討說法,醫院仍然無法擺脫面對患者質疑的局面。同時,繁瑣的保險和理賠手續,使醫院感到投保后的工作甚至多于醫院自己單獨處理醫療糾紛的工作。保險公司基于商業利益考慮,設置的網點和配備的專業人員數遠不能滿足醫療機構的需要;雖然保險條款規定,必要時保險人可以以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或者處理索賠事宜,但保險公司缺乏專業技術人員參與調查處理,醫院仍需花大量精力來協調,致使醫院仍然未從醫療糾紛中解脫出來。

        1.5.2人民調解委員未能充分發揮作用

        由于人民調解采取“模糊”的處理方式,雙方只是對于賠償數額達成和解,沒有對醫療事件進行鑒定和定性。在實際處理糾紛過程中主要依據糾紛具體訴求、醫患雙方情緒、社會背景以及維穩工作要求等進行調解,這客觀上造成了調解工作彈性過大,只要醫院認可,類似糾紛不同醫療機構賠償額可相差數倍。調解結果常常造成醫患雙方無法同時認可。另外人民調解委員會化人員組成專業性不足,有些糾紛錯過了糾紛化解的最佳時機,在一定程度制約了化解效果和后期發展。

        1.5.3 保險公司無法承擔理賠重負

        醫療責任險從全國的運行看,是一個普遍虧損的險種。在有些省市的統保方案中,保險條款責任過寬,條款中未對保險公司不應該承擔的責任列入除外責任,同時責任內容包括了“無過失行為”等。條款責任過寬的同時費率又有偏低。另外,有些統保還有經紀公司參與,傭金率偏高。種種原因導致有些省市的統保方案剛開始轟轟烈烈,進行一段時間后就因保險公司無法承擔高額索賠費用導致承保體系瀕臨崩潰。

        1.5.4 患者對保險公司并不直接認可。

        保險公司并不是真正意義的第三方在糾紛調解處理過程中,保險公司趨利性決定了它得不到患方的認可。醫療損害事件發生后,患者家屬不愿與保險公司打交道,認為醫院是最終解決問題的單位。

         

        2 太平洋產險深圳分公司醫療保險創新模式 

        太平洋產險深圳分公司醫療執業責任險從2007年開始承保,從近四年保費收入來看,增長明顯。2007年保費96.2萬,2008年保費98.9萬,2009年保費270.0萬,截至到20101215日,保費已達到422.0萬。累計保費達到887.1萬。目前,深圳市太平洋、平安、國壽財險、都邦、安誠、民安六家保險公司在深圳市開展了醫療責任保險業務。自開展業務以來各家保費收入合計1203.07萬元,我司承保保費規模在深圳醫療責任險中占比73.7%。

        在激烈的市場競爭環境中,太平洋產險在該險種的經營上獲得佳績,在原承保醫院連年續保的基礎上,該保障模式不斷擴大,近幾年來不斷增加參保醫院數量,目前已投保市屬醫院2家,區屬醫院5家,另其他市屬及區屬12家醫院也正在洽談合作過程。

        雖然目前參保醫院規模并不如全國其他地方統保模式的比例高,但要注意,全國其他參保率高的地區都是在政府強制制度進行的普遍統保行為,且即便政府介入,統保后效果卻是好壞參差不齊。而太平洋產險以一家保險公司之力,僅靠口碑傳播,在短短三年內已將深圳市各大醫院近半數納入承保范圍內,其中的經驗值得我們去總結,借鑒。以下將對該服務模式進行剖析,討論。

        該模式巨大階段性成功主要源于以下幾個原因。

        2.1承保范圍、責任認定方式滿足醫院需要。

        2.1針對目前的醫責險市場,該方案保險責任范圍廣,處理方式靈活度高,參與院方的糾紛防范與處理工作,最大化滿足醫院需求,其后續的方案與服務與前期環環相扣,與醫療責任險充分結合,有利于保障患者利益,有利于保障醫院利益,有利于糾紛的處理,有利于商業保險公司的長期經營。一般的醫療責任險保險條款僅承保經過醫療事故鑒定后的糾紛,但在實際操作中,這樣的保障內容遠遠無法滿足醫院實際賠付需要,由于醫院對于醫療事故鑒定的避忌態度,該方案在風險轉嫁方面幾乎形同虛設。針對該情況,太平洋產險的方案盡可能將各種責任認定方式包含在內,包括醫學會鑒定、衛生局判定、法院判決、法院調解、行政部門調解、仲裁、醫院與保險公司協商等等方式。包含的醫院賠償責任包括醫療事故賠償責任、醫療意外賠償責任、醫療差錯賠償責任、醫院管理缺陷賠償責任,保障了醫院大部分可能發生的風險,解決了醫院的擔憂。

        2.2在理賠定責依據、定損依據創新

        2.2.1定責依據:突破以往單一責任認定方式,采取多種責任認定方式:醫學會鑒定、衛生局判定、法院判決、法院調解、行政部門調解、仲裁、醫院、保險公司與患方協商等

        2.2.2定損依據:參照《醫療事故處理條例》或《中華人民共和國侵權責任法》以及保險合同約定,確定賠償項目及賠償數額。符合雙方利益

        2.3專業、高效的醫患糾紛調解服務

        太平洋產險公司內部成立了醫療責任險專項服務小組,與院方共建醫療糾紛調解辦公室,主導并參與院方糾紛調解,處理過程遵守“客觀、公平、公正”原則,在深圳市委《關于構建社會矛盾糾紛“大調解”體系的實施意見》等文件精神指引下,積極配合院方、人民調解委員會,做好糾紛的協調溝通工作。通過糾紛處理信息的收集、分析、匯總、反饋,督促院方提高醫療服務質量,做好糾紛的防范工作。配合院方組織并聯絡各部門做好醫鬧的協調處理工作。糾紛處理服務與保險理賠服務相結合,做到事實認定快捷,責任認定準確,提高糾紛處理時效。

        在調解服務方面創下如下幾項創新:

        2.3.1醫療責任保險理賠服務與糾紛調解服務相結合,成立糾紛調解辦公室,聯合各部門主導糾紛調解國內實屬首次,此舉有利于院方的糾紛處理,有利于保險公司的經營,有利于保障患者利益。

        引領糾紛處理機構主體多元化、社會化發展,起到良好示范效應。

        2.3.2保險公司專業化的風險防范處理機制與院方醫療糾紛應急預案相結合,優勢互補,有利于糾紛化解。

        2.3.3保險公司運用專業化的工作模式參與糾紛的處理的全過程,院方提供有關糾紛的醫學理論依據,保險公司出面協調溝通,雙方利用各自優勢,取長補短,有利于糾紛處理。      

        2.3.4保險公司公司利用廣泛的社會資源,多手段多方式協調溝通,引導醫鬧行為向理性回歸。

        2.4 醫療風險防范服務

        太平洋產險公司不止是在發生糾紛積極介入并主動協調處理糾紛。在事前的預防中也作了大量工作。通過糾紛處理信息的收集、分析、匯總、反饋,督促院方提高醫療服務質量,做好糾紛的防范工作。配合院方組織并聯絡各部門做好醫鬧的協調處理工作,醫療糾紛的風險監督提醒服務,通過不同案例剖析講解,提升醫務人員的風險防范意識及服務理念。另外,還定期為醫療機構提供相關類的培訓服務工作。

        2.4.1派專業工作人員駐院,協調各方關系,調解醫療糾紛,采集風險數據,分析和反饋糾紛處理意見,協同醫院制定風險防范措施。倡導醫療糾紛“預防為主,治理為輔”的經營方針。包括:糾紛案例分析、對醫療機構的反饋意見、費率差異化、風險監督與管理、專業優質服務、定期回訪服務等。

        2.4.2派駐工作人員全程參與糾紛的協調處理,及時準確反饋信息,建立互信關系,理算賠償額度,遵守相關法律法規,尊重客觀事實。

        2.4.3派駐工作人員統計、分析不同級別的綜合性醫院、??漆t院的醫療風險發生率,積累風險評估數據,合理厘定保險費率。

        2.4.4派駐工作人員全程參與糾紛調查、處理,依據“客觀、公平、公正”原則,對于事實清楚責任明確的案件,認可三方協商或經由人民調解委員會、行政機構調解賠償的結果,減少不必要的各項鑒定等支出。

        近年來,國家各級監管部分多次下發通知,要求做好醫患糾紛協調調解工作。2007621,衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會三部委聯合頒布了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》。2007719,  深圳市人民政府辦公廳印發《深圳市推行醫療責任保險的意見》的通知,明確規定“本市行政區域內國有非營利性醫療機構,應按照本意見,參加醫療責任保險”。

        太平洋產險在政府政策號召下,通過一系列的市場競爭,先后與深圳市南山區人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市南山區蛇口人民醫院、深圳市兒童醫院、深圳市南山區西麗人民醫院開展合作。

        太平洋產險是深圳市第一家與區級綜合性醫院(南山醫院)合作的保險公司,也是深圳市第一家與市級綜合性醫院(北大醫院)合作的保險公司,是深圳市第一家與市屬??漆t院(兒童醫院)合作的保險公司,也是全國范圍內第一家采用創新模式(主導糾紛調解)合作的保險公司。

        幾年來,累計受理醫療糾紛2000余起;其中:電話投訴1287起,信訪投訴72 起,書面投訴576 起,12345投訴  44 起,醫鬧案件26 起;累積報險案件 100余起,已決賠付案件30余起,累計賠付金額:150萬元,累計估損金額180萬元,部分案件尚在理賠程序之中。

        太平洋產險醫療責任險創新服務模式得到上述醫院的充分認可,并給予很高評價。目前已經投保的醫院每年續保,新的醫院也在不斷洽談及新保中。醫療責任保險市場潛力巨大。

        該模式已經被市場充分證明能夠滿足實際需要,促進社會醫患社會和諧,減輕醫院調解工作負擔,轉嫁醫院專業風險。是值得推廣的服務模式。

         

        3.未來發展模式的思考

        在醫療糾紛處理模式方面,全國成功的先例都是有保險公司參與的模式,在成功的案例中,大部分是人民調解委員會參與的調解模式,也有深圳目前區域性的保險公司獨立調解模式。但縱觀成功模式本質,并不是人民調解委員會參與的模式就一定能成功,也不是政府進行簡單的統保就能成功。關鍵就在于相關協調機制能否充分發揮作用,滿足醫院及患者的需要。簡單的中立性并不能保證調解結果讓醫患雙方滿意,調解機制中對于調解機構工作有效性的驅動機制是關鍵因素。如果,作為中立調解機構的醫調委僅僅進行表面的調解工作,而并沒有將平衡醫患雙方的利益作為最高目標的話,那么這樣的調解工作也是無法發揮促進社會和諧的終極目標。

        太平洋產險的創新服務已經為深圳地區醫患糾紛做好了實驗田就取得了階段性成功經驗,但,畢竟限于一家公司的拓展能力,短期內將全深圳所有醫療機構囊括在內還不可能,這就需要政府方面的主導作用。將該服務模式擴大、放大,從而能服務到所有的醫療機構,從而造福于民。

        可喜的是,目前,深圳市委市政府正在規劃建設以醫療糾紛人民調解(第三方)為主導、訴訟和仲裁為輔助、醫療執業責任保險為支撐的醫患糾紛社會管理體系。這一規劃項目由深圳市維穩辦牽頭,司法局、公安局、衛生局、法院、醫師協會和保險公司共同參與,集中了多重行政和行業資源,將在57個司法所、12家中心醫療機構(市屬四家,區屬八家)建立醫療糾紛調解工作室,每個工作室有1-3名專職調解員,以期達到醫療糾紛事件第一時間干預、醫患雙方就近處理、理性快速化解糾紛的目標。201010月,這一管理體系中的重要機構,深圳市醫療糾紛仲裁院已經正式建立。

        該體系的突出特色是:突出在政府職能主導下的、完全獨立于醫療、患者、保險等各方利益之外的醫療糾紛第三方人民調解組織的作用。

        希望該政府主導的醫患糾紛社會管理體系能夠將太平洋產險服務模式充分吸收,由具有醫學專業、法律知識的人民調解員和保險業人員組成主要人員,保證協調糾紛的專業性,并將太平洋產險作為該管理體系實行的先行兵,在統保深圳醫療機構工作中發揮重要作用。

         

         

         

        6 參考文獻

        [ 1 ]王偉杰.論醫療糾紛調解解決機制的構建 . 中華醫院管理雜志,

        2009, 25 (5) : 337 - 339.

        [ 2 ]舒廣偉.現行醫療糾紛行政調解制度的實證分析 .安徽大學學報

        (哲學社會科學版) , 2008, 32 (6) : 41 - 44.

        [ 3 ]史麗波,楊愛榮,趙聰.醫療責任險對化解醫患糾紛的作用分析 .

        中國醫學倫理學, 2009, 22 (2) : 19.

        [4]高新強,張鷺鷺,王亞軍.醫療糾紛研究回顧.解放軍醫院管

        理雜志,2006,13 2 :146.

        [5]鄭力,金可,顏雪琴,.111例醫療糾紛的調查分析.中華醫

        院管理雜志,2006(22):250-252.

        [6]陳美雅.醫療糾紛訴訟外解決機制比較.法律與醫學雜志,

        2006(3):181-190.

         

        (作者單位:太平洋產險深圳分公司;此文為2010年深圳保險業重點研究課題之五)

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