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        保險理論創新發展

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        深圳保險業參與區域醫療信息中心建設的研究報告

        時間:2011-03-14 15:24:10

        深圳保險業參與區域醫療信息中心建設的研究報告

        李云峰 陳凡

        今年328日,中國保監會主席吳定富和時任深圳市代市長王榮簽署了《中國保險監督管理委員會、深圳市人民政府關于深圳保險創新發展試驗區建設的合作備忘錄》(以下簡稱《備忘錄》),進一步明確了新形勢下深圳保險創新發展試驗區建設的定位目標和基本思路,確定了今后一段時間需要著重開展的若干項改革創新重點工作。根據《備忘錄》   精神,今年9月份,平安集團與龍崗區政府簽署了《龍崗區中醫院項目的合作備忘錄》,平安集團將以戰略投資者的身份,全面負責龍崗中醫院的運營管理,為我國保險業首次參與公立醫院改制起到了較好地示范作用。為此,深圳保險行業非常振奮,為繼續深化醫保雙方的合作,同業公會特將平安人壽總公司醫療管理部申報的《深圳保險行業保險與醫療行業數據交換中心可行性研究》納入行業的課題研究范圍,為開展醫保雙方電子數據適時交換開展有益探索?,F將相關情況報告如下:                                            

        一、開展醫保數據交換工作的政策背景

        去年4月,國務院下發了《關于深化醫療體制改革的意見》,要求建立實用共享的醫藥衛生信息系統,大力推進醫藥衛生信息化建設,建立和完善醫療保障信息系統。為貫徹落實國務院《關于深化醫療體制改革的意見》有關要求,衛生部下發了《關于改進公立醫院服務管理,方便群眾看病就醫的若干意見》,提出了積極推進醫療信息化建設,逐步在全國建立居民健康檔案、電子病歷等工作,改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理。同時衛生部也在《綜合衛生信息平臺建設指南》上規劃了醫療保險的信息共享接口功能;保監會發布了《關于保險業深入貫徹醫改精神,積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》,也提出了保險業與醫療機構實現客戶健康檔案和診療信息的共享,建立功能完整,相對獨立的信息系統,逐步實現與醫療機構信息系統的對接。在此背景下,全國保險業標準化技術委員會借鑒國內外相關成熟標準,編制了《醫保數據交換規范》,為實現商業保險與醫療行業直接結算醫療費用做好標準方面的準備。同時,為了更好的完成國務院和衛生部、保監會等部委關于新醫改的工作要求,結合深圳建設全國保險創新實驗區的需要,緩解居民看病難、理賠難的問題,給患者帶來便利的醫療保險金結算服務,有效解決制約補充醫療保險的瓶頸問題,深圳保險業與衛生行業進行積極合作,將保險業參與區域醫療信息中心建設的有關工作進行有益的探索。

        二、保險業與醫療機構信息化合作的現狀

        當前,人身保險業90%以上理賠案件屬醫療保險,由于保險業與衛生行業沒有實現電子數據交換,通常采用紙質賬單的理賠模式,從而常有“理賠慢、理賠難”的現象,導致在社會上對整個人身保險行業形象帶來了很大的負面影響,也嚴重制約了商業補充醫療保險的發展,同時也阻礙了衛生行業開展“先診療、后結算”來緩解看病難的工作。主要體現在:

        (一)紙質賬單的理賠模式導致醫療保險程序復雜。各保險公司處理客戶醫療理賠采用紙質賬單形式,即患者住院治療時,需要自己先墊付醫療費用,治療結束時整理好診斷證明、醫療費用收據等材料,向保險公司提交書面的理賠申請,這種理賠申請流程導致患者在醫院和保險公司之間往返奔波。同時,由于患者不熟悉理賠申請所需要的相關醫療單證,造成患者多次往返醫院補充相關的病歷材料,也給醫院帶來很多重復工作,使患者有種“看病難、理賠更難”的感受,嚴重抑制了居民對商業補充醫療保險的購買需求。

        (二)紙質賬單理賠模式導致保險公司運營成本畸高。由于醫療單據缺乏全國統一標準,保險公司處理理賠業務需要將單證通過掃描-錄入-理算-審核等一系列人工處理流程,導致理賠處理效率低,成本居高不下。在美國所有保險公司在十年前都已經通過電子方式與醫療機構結算醫療費用,理賠效率已步入“秒時代”,因此理賠成本較低。如2003年美國最大的健康保險公司維朋(WellPoint)電子數據交換形式處理一件住院理賠案件的成本僅為3.5美金,大約折合人民幣23元,而國內一件案件平均成本大約需要100-200元,遠高于美國的理賠成本。與國內社會醫療保險業務處理比較,據相關資料測算,國內社會醫療保險每筆住院醫保結算費用不超過5 元。高昂的運營成本又在一定程度上導致了商業補充醫療保險的定價,將成本轉移到了消費者,最終還是嚴重抑制了商業補充醫療保險的有效需求。

        (三)紙質賬單無法開展“先診療、后結算”,阻礙衛生行業發展。因為保險公司與醫療機構沒有實現電子數據交換,導致醫療機構無法與保險公司開展實時結算,為推廣“先診療、后結算”工作帶來障礙。

        三、保險業參與區域醫療信息建設的必要性

        近日,衛生部部長陳竺在部信息化工作會議上指出,衛生信息化建設應從追求單個系統規模向促進各系統資源整合轉變,逐步實現醫療衛生機構之間、醫療與醫保之間、醫療與藥品供應之間的數據共享,建立各方廣泛參與的機制,合力推進衛生信息化建設。今后一段時間,深圳將打算建設覆蓋全市衛生信息網絡數據交換與信息共享平臺,在該平臺建設后,將為全市1300萬居民建立電子健康檔案,以及用藥、診斷、檢驗、檢查、影像、體檢、病案、費用等方面的數據共享和信息服務。保險業應當參與到深圳區域醫療信息建設,參加衛生信息網數據交換與信息共享,實現商業醫療保險與醫療行業的信息共享。保險公司以全國保險業標準化技術委員會的《醫保數據交換規范》作為商業保險的接口標準,以統一的平臺、統一的業務流程、統一的接口標準實現與衛生行業電子數據交換,積極參與到區域衛生平臺建設,達到患者、保險公司、醫療機構“三贏”局面如下:

        (一)患者:可以獲得方便、快捷的醫療保險理賠,免除個人預交高額住院押金的經濟壓力。獲得多樣性的醫療保險產品,解決個人的醫療保險融資,滿足個人對于高質量的醫療服務需求,同時降低不合理醫療費用支出。

        (二)保險機構:可以獲取醫療費用數據,為客戶提供便捷的醫療保險金結算服務,大幅降低運營成本,提高效率并可將產品與服務擴展到健康管理、就醫指導等新服務領域。根據美國的經驗,經過電子數據交換,美國健康保險行業整體運營成本標準化單證理賠節約了50%,總計節約行業運營成本1000億美元。未來該標準如果在國內推廣,替代目前的非標準化單證理賠模式,預計可降低運營成本60%以上。并且對客戶開展糖尿病、高血壓疾病方面的健康管理,使整個醫療保險行業的發展躍升到了一個新的層次。

        (三)醫療機構:根據國際發展趨勢,醫療行業的發展必須通過不同層次和種類的醫療保險解決醫療融資與支付,醫療機構的服務已經不僅僅局限于提供診療服務,按照“以患者為中心”的服務理念,醫療機構必須為患者提供到診療后的醫療保險金結算,以臺灣為例,臺灣所有的醫療機構床位67%提供給政府健保使用,33%留給私人及私人付費及商業醫療保險使用,因此與保險公司結算醫療費用,成為醫療機構必須的一個工作流程。在美國,為患者提供醫療保險金結算已經成為醫療服務機構的基本服務項目,甚至,醫療機構如果不能提供該服務,醫療機構就不能吸引到足夠的患者來就診,使醫療機構陷入虧損??梢酝ㄟ^實施“先診療、后結算”,在一定程度上緩解患者看病難的問題,并且還能促進補充醫療保險與醫療機構發展進入良性循環軌道,全面改善醫保合作的局面。

        四、深圳保險業參與區域醫療信息建設的建議

        (一)在深圳率先進行醫療電子數據交換地方立法。醫療信息涉及到患者隱私,并且在傳輸過程中必須使用統一的標準,國際上比較好的經驗,就是通過立法工作,解決統一標準和患者隱私保護工作。為了簡化管理,降低日益增長的醫療費用開支,美國總統克林頓在1996年頒布了健康保險攜帶和責任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act/1996),該法案也稱為醫療電子交換法案,主要用于規范:衛生與保險行業在電子數據交換過程中采用統一的醫學編碼及交換標準問題、患者的隱私保護問題以及傳輸過程中的信息加密問題。HIPAA法案的頒布,對美國醫療保健業、健康保險業、醫療信息產業及患者隱私保護都起到了極大的促進作用。隨著我國醫療信息化的建設,電子健康檔案和電子病歷越來越普及,醫療電子交換立法工作已經初步被國家衛生部列為“十二五衛生信息規劃”。深圳的改革應該積極借鑒美國的成熟經驗,通過立法手段,規范醫療電子數據交換過程的標準問題,同時規范患者隱私保護,在這方面,深圳應繼續敢為天下先,利用擁有一定地方立法權的優勢,借鑒美國的經驗,由衛生、保險、患者三方合作探索建立相關立法,率先實施,不斷總結完善,為未來在全國進行推廣提供試點經驗。

        (二)探索建立區域衛生數據交換與信息共享的新模式。當前,國際上還沒有很成熟的成功經驗,包括美國、英國等發達國家耗費巨資建立電子健康檔案、電子病歷等項目的推動也面臨著巨大的困難。同時,商業補充醫療保險已在整個醫療籌資體系的占比越來越大,根據有關數據,2009年深圳各類商業醫療保險總的醫療費用支付額為30億,占深圳地區醫療保健總支出180億元的16.7%。未來隨著經濟發展水平不斷提升,商業醫療保險未來預計可能將會占到醫療保健支出的30%。若按此比例,當深圳未來GDP1.5萬億、醫療保健支出達到發達國際水平10%時,預計未來商業醫療保險業務規模將達450億,將成為未來主要的醫療費用籌資方之一,也會對區域衛生信息網絡數據交換與信息共享平臺建設做出深遠影響。因此,我們應探索建立區域衛生數據交換與信息共享的新模式,讓區域衛生信息中心的建設充分激發醫療保險、患者、醫療服務機構等利益相關方參與的積極性,共同參與建設,并通過參與區域衛生信息平臺建設獲得受益,使區域醫療中心的功能也越來越完善,避免健康檔案成為“死檔”,從而使健康信息真正能發揮最大的價值。

        (三)抓住試驗區建設的有利時機率先試點。《合作備忘錄》的簽署,進一步加大了對保險業的創新發展的支持力度,全力推進促進保險試驗區建設。保險業應充分利用深圳全力推進試驗區建設的有利時機,一方面向保監會報告,爭取政策支持,率先在深圳試點,為全國保險業參與區域醫療信息建設積累經驗;另一方面,爭取市政府在推進建設區域醫療信息中心建設中將保險業納入進來,盡快實現保險行業與醫療行業的電子數據交換,充分發揮區域醫療信息中心建設的作用。

        (作者單位:平安人壽總公司;此文為2010年深圳保險業重點研究課題。)

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